ارزیابی و پرداخت سریع خسارتها

ارزیابی و پرداخت سریع

 

دستور العمل نحوه ارائه مدارک جهت تشکیل پرونده پاراکلینیکی و بستری و معرفینامه برای ارائه به بیمه شدگان محترم

 

خدمات برتر (بیمه درمان تکمیلی گروهی)

 

 

به منظور استفاده بهتر از خدمات ما به نکات زیر توجه کنید :

  • دسترسی شما در ساعات اداری به کلیه خدمات از طریق نمایندگان فروش و یا در خصوص معرفینامه از طریق تماس با شرکت خدمات برتر میسر می باشد .
  • از کارت بیمه درمان تکمیلی خود مراقبت لازم به عمل آورید در صورت فقدان کارت مذکور پس از تعهد کتبی بیمه شده و تایید آن توسط بیمه گذار محترم نسبت به قبول عوارض سوء استفاده از کارت مذکور ، امکان صدور المثنی توسط بیمه گر میسر می گردد .
ردیف نوع هزینه مدارک مورد نیاز
۱ خدمات تشخیصی مانند: آزمایش ،سونوگرافی ،انواع اسکن ،آندوسکوپی ،ام.آر.آی ،تست ورزش ،کلونوسکوپی ،نوار عصب، عضله و … *اصل فاکتور یا صورتحساب با مهر مرکز درمانی(کپی برابر اصل یا المثنی غیر قابل پرداخت است)

*اصل دستور پزشک معالج

*کپی جواب(گزارش) مورد درمانی: آزمایش ،سونوگرافی ،ام.آر.آی ،اندوسکوپی و…

نکته: هزینه آزمایش غربالگری طبق قرارداد فی مابین در تعهد بیمه آرمان نمی باشد.

۲ جراحی های مجاز سرپائی ،لیزرتراپی و شکستگی ها *اصل گواهی پزشک مبنی بر نوع بیماری ،محل آن ،نوع درمان انجام شده و مبلغ پرداختی ،نام کامل بیمار و تاریخ مراجعه و مُهر مرکز درمانی.

*شرح حادثه توسط بیمار با امضاء و اثر انگشت حادثه دیده الزامی می باشد.

*در خصوص شکستگی ها و دررفتگی ها وجود گزارش و کلیشه رادیو گرافی الزامی است .

 

۳ ویزیت *اصل نسخه پزشک با ذکر نام و نام خانوادگی کامل بیمار به همراه مبلغ ،تاریخ و مهر و امضاء پزشک

*در صورتیکه در نسخه داروئی هزینه ویزیت گواهی شده باشد مهر مجدد پزشک الزامی است .

۴ دارو *جبران هزینه دارو براساس فهرست داروهای مجاز کشور صرفاً مازاد بر سهم بیمه گر اول (انواع داروهای تقویتی، زیبایی و غذایی خارج از تعهد می باشد)

* فقط برگ قرمز رنگ دفترچه بیمه گر پایه (تامین اجتماعی و…) با مهر داروخانه و مهر پزشک و سهم بیمه گر پایه بر روی دفترچه مشخص شده باشد.

توجه: از مسئول داروخانه پرینت ریز قیمت داروها با مهر داروخانه را دریافت کنید.

۵ دندان پزشکی *اصل گواهی پزشک مبنی بر نوع درمان انجام شده بر روی هر دندان با ذکر نام و نام خانوادگی کامل بیمار به همراه مبلغ پرداختی ،تاریخ و مهر پزشک بعلاوه عکس رادیوگرافی دندان ،قبل و بعد از انجام کار الزامیست.

*هزینه ایمپلنت ، دندان مصنوعی، جراحی لثه از تعهدات بیمه گر خارج است لیکن هزینه ارتودنسی مشروط بر اینکه جنبه درمان داشته باشد مشمول بیمه خواهد بود.

۶ عینک و لنز *اصل فاکتور خرید عینک ممهور به مهر فروشگاه به همراه دستور پزشک و برگه کامپیوتری اپتومتری الزامیست.

 

۷ معرفی نامه جهت بیمارستان ها و مراکز درمانی طرف قرار داد *فتوکپی صفحه اول دفترچه بیمه ی بیمه شده اصلی و بیمار

*کپی کارت بیمه درمان تکمیلی

*دستور پزشک معالج با ذکر نام کامل بیمار ،نوع عمل ،علت و تاریخ بستری و نام بیمارستان

*درصورتیکه علت بستری حادثه باشد گزارش و شرح کامل حادثه و تاییدیه مقامات ذیصلاح انتظامی و پلیس

۸ معرفی نامه پاراکلینیکی (غیربیمارستانی) *دستور پزشک با ذکر نام کامل بیمار ،نوع مورد درمانی (ام.آر.آی و…) و نام مرکز درمانی

*کپی کارت بیمه درمان تکمیلی

نکته: معرفی نامه فقط از روزهای شنبه تا چهارشنبه از ساعت ۸ الی ۱۶ قابل ارائه می باشد.

۹ هزینه های بیمارستانی خصوصی و دولتی (در صورت مراجعه بدون معرفینامه) *اصل صورتحساب بیمارستان با مهر و امضاء حسابدار(مالی) و گواهی مبلغ پرداخت شده توسط بیمار

*اصل یا کپی برابر اصل سایر مدارک پرونده بیمارستانی مانند: خلاصه پرونده ،شرح عمل ،جراحی ،گواهی ویزیت ها ،نسخ دارویی ،آزمایشگاه و…

تبصره۱: در صورتیکه بیمه شده به بیمارستان طرف قرار داد با بیمه گراول مراجعه کرده باشد ،به عبارت دیگر از دفترچه بیمه خود برای بستری استفاده کرده باشد اصل صورت حساب بیمارستانی به همراه کپی سایر مدارک قابل قبول می باشد .

تبصره۲: در صورتیکه بیمه شده به بیمارستان های خصوصی غیر طرف قرار داد با سازمان های بیمه گر پایه مراجعه کرده و تمایل داشته باشد سهم این سازمان ها(تامین اجتماعی ،خدمات درمانی ،ارتش) را دریافت کند ابتدا باید مدارک بیمارستانی را به سازمان های ذکر شده ارائه داده در نهایت کپی برابر اصل مدارک به همراه کپی چک صادر شده را به این شرکت ارسال نماید.

*بدیهی است در صورت ارسال مدارک بیمارستانی به این شرکت و صدور چک ،باز پس گرفتن مدارک جهت ارائه به سازمان های بیمه گر پایه امکان پذیر نمی باشد.

 

 

*توجه:لازم است اسناد هزینه های انجام شده هر کدام به صورت مستقل ارائه گردد (برای هر مورد یک قبض جداگانه از پزشک معالج دریافت گردد)

*توجه: برای دریافت هزینه های پزشکی در همه موارد کپی کارت بیمه درمان تکمیلی الزامیست.

 

حداکثر مهلت اعلام خسارت از تاریخ انجام هزینه تا ۲ ماه می باشد. بدیهی است بعد از زمان مذکور شرکت بیمه تعهدی برای پرداخت خسارت نخواهد داشت .

معرفینامه

شرکت بیمه آرمان به منظور ارائه خدمات مناسب و با کیفیت به شما اقدام به عقد قرارداد با اکثر بیمارستان های درجه ۱ و خصوصی در تهران و بسیاری از مراکز استان ها نموده است .

عقد این قراردادها به منظور تامین غیرمستقیم سهم بیمه گر از هزینه های بیمارستانی بیمه شده صورت گرفته و در اکثر موارد پاسخگوی نیازهای درمانی شما خواهد بود .

در صورتیکه بیمه شده به مراکز پزشکی طرف قرارداد مراجعه نماید لازم است معرفینامه بستری را از بیمه گر دریافت و به مرکز پزشکی موردنظر ارائه نموده و در هنگام ترخیص هزینه هایی که در تعهد بیمه گر نمی باشد به اضافه فرانشیز مورد نظر را شخصاً پرداخت نماید .

مدت زمان اعتبار معرفینامه جهت مراجعه و دریافت خدمات تشخیصی درمانی به مراکز طرف قرارداد حداکثر ۵ روز از تاریخ صدور آن می باشد . پس از گذشت مهلت فوق معرفینامه فاقد اعتبار می باشد .

* برای دریافت معرفی نامه بیمارستانی مدارک مورد نیاز را در ساعات اداری به شماره فکس   ۸۹۷۸۷۲۹۱ ارسال نمایید و با مسئول مربوطه از طریق شماره تلفن ۸۸۲۵۶۴۶۷  –  ۸۸۲۷۶۲۲۸  و  یا  ۰۹۱۹۶۷۱۶۲۷۳ تماس حاصل فرمایید.

آدرس ایمیل : panabadi@kbm724.com

ارسال مدارک زیر علاوه بر موارد اعلام شده فوق قبل از انجام اعمال مذکور جهت صدور معرفینامه و یا تشکیل پرونده و اخذ تاییدیه پزشکی از واحد مربوطه توسط بیمه شده الزامی می باشد .

 

مدارک مورد نیاز موضوع درمان

 

 

گزارش رادیوگرافی نیمرخ صورت یا سی تی اسکن بینی از روبرو و در صورت لزوم معاینه توسط پزشک معتمد بیمه قبل از انجام عمل جراحی

 

انحراف بینی

 

 

ارائه اصل برگه رفراکشن ( مربوط به تعیین دید چشم مبنی بر درجه نزدیک بینی و دور بینی حداقل ۳ دیوپتر برای هر چشم ) و اخذ تاییدیه پزشک معتمد بیمه

 

رفع عیوب انکساری

 

 

گزارش سونوگرافی رحم

 

هرگونه کورتاژ

 

 

سونوگرافی شکم و معاینه حضوری قبل از انجام عمل جراحی با وقت قبلی ضروری می باشد

 

هرنی نافی و شکمی

 

 

تایید BMIبالا تر از ۴۰ پس از تاییدیه از بیمه گر اول و پزشک معتمد بیمه تکمیلی

 

اعمال جراحی مربوط به رفع چاقی

 

 

ارائه گزارش پریمتری در صورت کاهش میزان بینایی بالای ۵۰% یا معاینه توسط پزشک بیمه گر ( پس از تایید بیمه گر اول )

 

بلفاروپلاستی

 

 

گواهی ارتوپد یا جراح مغز و اعصاب به همراه گزارشMRI همراه با تاییدیه پزشک بیمه گر ( پس از تایید بیمه گر اول )

 

مامو پلاستی

 

 

ارائه سونوگرافی قبل از عمل به همراه تاییدیه پزشک بیمه گر

 

توده های پستانی دو طرفه

 

 

عکس OPG قبل و بعد از درمان

در خصوص موارد ترمیم های عمیق ، ترمیم بیش از ۳ دندان ، درمان ریشه ، ریشه مجدد و روکش دندان در پوشش دندانپزشکی

 

ازشما درخواست می شود از مفاد قرارداد بیمه درمان تکمیلی خود اطلاع حاصل فرموده و به مواردی از قبیل مزایا و موارد تحت پوشش ، استثنائات ، نحوه تامین خدمات ، سقف تعهدات و فرانشیز، توجه خاص مبذول فرمایید همچنین حداقل دو روز قبل از تاریخ بستری و یا انجام هرگونه خدمات سرپایی و پاراکلینیکی هماهنگی لازم را با شرکت خدمات برتر به منظور صدور به موقع معرفی نامه به عمل آورید .

 

 

در موارد معدودی به شرح زیر تامین مستقیم کلیه هزینه های پرداختی از جانب بیمه شده از سوی شرکت بیمه امکان پذیر نمی باشد .

الف ) بیمارستان محل بستری طرف قرارداد این شرکت نمی باشد :

در این حالت توصیه می گردد که در صورت تمایل به استفاده از معرفینامه ، بیمارستان محل بستری را به بیمارستان همترازی که طرف قرارداد باشد تغییر دهید . در صورت اصرار شما به بستری در بیمارستان غیر طرف قرارداد کلیه هزینه های درمانی را راساً پرداخت و پس از دریافت سهم بیمه گر اول  ظرف مدت تعیین شده در قرارداد ، تصویر برابر اصل شده ( توسط بیمه گر اول ) مدارک درمانی خود را به همراه تصویر چک و یا حواله دریافتی توسط نماینده مربوطه به این شرکت ارسال نمایید .

پس از بررسی موارد فوق و در صورت احراز شرایط و تکمیل پرونده بیمه شده ، بیمه گر هزینه های شما را بر اساس تعرفه قرارداد با بیمارستان های همتراز و حداکثر تا سقف تعرفه های مصوب وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی تسویه خواهد نمود .

ب ) پزشک معالج متعهد به قرارداد نیست :

متاسفانه تعداد معدودی از پزشکان در مراکز طرف قرارداد و یا غیر طرف قرارداد مبالغی خارج از شرایط قرارداد و یا تعرفه مقرر از بیمار مطالبه می نمایند . بدیهی است تامین این درخواست در تعهد بیمه گر نبوده و توصیه می شود شما نیز نپذیرید . در چنین حالتی درخواست می گردد تا از خدمات اکثر پزشکان مجربی که تابع شرایط قرارداد و یا تعرفه های مقرر هستند استفاده نمایید .  در صورت اصرار شما به استفاده از خدمات پزشک مورد نظر خود آمادگی داشته باشید مازاد سهم هزینه های پرداختی آزاد خود را تقبل نمایید .

ج ) بستری بدون اطلاع این شرکت :

به منظور استفاده بهینه از قرارداد درمانی توصیه می گردد حتما در زمان بستری و یا در اولین فرصت در حین بستری و قبل از ترخیص از بیمارستان با این شرکت تماس گرفته و معرفینامه دریافت نمایید . در صورتیکه این عمل مقدور نباشد پس از ارائه مدارک توسط بیمه شده به ترتیبی که قبلا اعلام شده است هزینه های شما را به صورت همترازی حداکثر تا سقف تعرفه های مصوب وزارت بهداشت تامین خواهد نمود . لازم به توضیح است در موارد فوق به احتمال قوی جبران هزینه های پرداختی کمتر از هزینه های پرداختی شما به پزشک و یا بیمارستان خواهد بود ، لذا به منظور جلوگیری از زیان احتمالی حتما به توصیه در انتخاب بیمارستان ها و پزشکان طرف قرارداد توجه نمایید .

د ) خرید لوازم و تجهیزات توسط بیمه شده :

در صورتیکه بیمه شده در هنگام بستری و یا قبل از آن بنا به درخواست پزشک معالج خود وجوهی خارج از صورتحساب بیمارستان جهت خرید لوازم مصرفی نظیر انواع پین ، بالون ، استنت و …. پرداخت نموده و لزوم تهیه آن مورد تایید پزشک بیمه گر واقع شود پس از دریافت صورت هزینه های بستری از مراکز پزشکی مدارک به صورت خسارت متمم مورد بررسی و پرداخت به بیمه شده قرار خواهد گرفت .

وظایف نماینده بیمه :

نماینده بیمه گذار موظف است کلیه بیمه شدگان را از مزایا و محدودیت های پوششی و نحوه ارائه خدمات در طول مدت قرارداد مطلع نمایند .

نمایندگان موظف هستند کلیه مدارک درمانی بیمه شدگان هر بیمه گذار را جمع آوری نموده و به صورت هر دو هفته یکبار به  همراه درخواست کتبی بیمه گذار و پس از تکمیل فرم پیوست در اختیار شرکت خدمات برتر قرار داده و رسید دریافت نمایند . و حد اکثر ۳۰ روز کاری پس از تحویل مدارک نسبت به پیگیری صورت حساب و دریافت هزینه درمانی بیمه شدگان و تحویل آن به بیمه گذار و یا بیمه شده راساً اقدام نمایند .

 

فهرست اعمال غیر مجاز در مطب :

اعمال جراحی زیر در صورتیکه در مطب انجام شده باشد طبق قانون وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی غیر قانونی بوده و پرداخت هزینه آن از طرف بیمه امکان‌پذیر نمی باشد .

۱ ) کلیه اعمالی که با بیهوشی توام باشد .

۲ ) اعمالی که برای اجرای آن بازکردن حفره شکمی ضروری باشد .( از جمله انواع فتق )

۳ ) اعمال جراحی روی استخوان های بزرگ و طویل بدن

۴ ) اعمال جراحی داخل قفسه صدری ، کاتتریسم قلب و عروق

۵ ) اعمال روی عضلات ، اوتار ، اعصاب و عروق مگر در مواقع اورژانس

۶ ) اعمال جراحی داخل دستگاه تناسلی و ادراری زن و مرد ، گذاردن فورسپس و زایمان های طبیعی و غیر طبیعی

۷ ) کلیه اعمال جراحی روی ستون فقرات و مغز و نخاع و جمجمه .

۸ ) اعمال جراحی وسیع استخوان های فک و صورت و داخل حلق( از جمله شکاف کام و لب شکری ، لوزتین و سینوس ها)

۹ ) بیوپسی انساج داخل مری ، تراشه ، برونش ها ، روده ها ، مثانه ، کبد و طحال

۱۰ ) عمل کاتاراکت ، گلوکوم ، پارگی شبکیه ، تومورهای حفره چشم و استرابیسم چشم

۱۱ ) عملیات وسیع گوش میانی و داخلی از قبیل تمپانوپلاستی

 

۱۲ ) عمل جراحی جا اندازی باز در شکستگی فکین

۱۳ ) بیرون آوردن کیست و تومورهای عمیق استخوانی فکین

۱۴ ) رزکسیون فک

۱۵ ) رزکسیون کندیل فک

۱۶ ) رزکسیون زبان

۱۷ ) عمل جراحی باز در آرچ زیگما

۱۸ ) جراحی بریدن و برداشتن غده بزاقی

۱۹ ) جا انداختن در رفتگی قدیمی مفصل گیجگاهی فکی

۲۰ ) عمل جراحی روی عصب دندانی تحتانی

۲۱ ) بیرون آوردن ریشه قدیمی و جسم خارجی از سینوس که مستلزم جراحی سینوس است .

دستورالعمل تشکیل پرونده دندانپزشکی:

*اصل گواهی پزشک مبنی بر نوع درمان انجام شده بر روی هر دندان با ذکر نام و نام خانوادگی کامل بیمار به همراه مبلغ پرداختی ،تاریخ و مهر پزشک بعلاوه عکس OPG دندان ،قبل و بعد از انجام کار الزامیست.

 

–          جراحی دندان یا ریشه نهفته در نسج نرم و سخت

–          جراحی کیست و تومورهای کوچک داخل استخوانی

–          ترمیم بیش از ۳ دندان

–          درمان ریشه دندان (عصب کشی- اندو)

–          کشیدن ریشه

–          روکش (کراون)

–          پست ریختگی

–          SM در اطفال

 

 

 

 

 

مواردی که نیاز به OPG قبل و بعد از درمان دارد

–          بیلدآپ در ترمیم دندان های اندو شده

–          ترمیم دندان های با بیش از دو کاسپ ریداکت شده

–          روکش استیل در اطفال

–          پالپکتومی

 

 

 

مواردی که نیاز به OPG بعد از درمان دارد

 

–          آمپوتاسیون ریشه

 

مواردی که نیاز به OPG قبل از درمان دارد

 

–          ارتودنسی : تهیه فتوگرافی و تایید قبل از درمان توسط پزشک معتمد

 

 

 

نکته مهم:

بیمه شدگان محترم جهت تشکیل پرونده خسارت مدارک خود را در اختیار نماینده ای که شرکت شما معرفی کرده است قرار دهید تا به صورت دسته جمعی جهت بررسی و پرداخت، تحویل شرکت خدمات برتر گردد.

 

آدرس : گیشا ، خیابان نوزدهم پ ۲ واحد  ۶

تلفن :   ۸۸۲۵۶۴۶۷  و  ۸۸۲۷۶۲۲۸

 

 

0 پاسخ ها

دیدگاه خود را ثبت کنید

آیا می خواهید به بحث بپیوندید؟
در صورت تمایل از راهنمایی رایگان ما استفاده کنید!!

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *